Fiche de renseignements 1/2 Fiche de renseignements 2/2 Fiche sanitaire de liaison 1/2 Fiche sanitaire de liaison 2/2 E-mail L’enfant Nom * Prénom * Sexe * Garçon Fille Âge * Date de naissance Ville de naissance Adresse * Code postal * Ville * Les responsables légaux Adulte 1 Autorité parentale * Oui Non Nom * Prénom * Numéro de téléphone (Portable) * Numéro de téléphone (Domicile) Numéro de téléphone (Professionnel) E-mail * Situation familiale Marié Pacsé Divorcé Séparé Célibataire Veuf Autre Adresse J'ai une adresse différente de l'enfant Profession N° sécurité sociale Employeur Le régime social à votre affiliation Régime général et fonctionnaires Régime agricole Autre (SNCF, RATP...) N° allocataire CAF Passeport CAF Oui Non N° MSA Adulte 2 Un deuxième adulte est présent * Oui Non Autre responsable légal Un autre responsable légal est présent Oui Non Le responsable désigné (ou personne habilitée pour la prise en charge de l'enfant en cas d'absence des parents) Il y a d'autres responsable désigné * Aucune Une personne Deux personnes Diphtérie * Oui Non Tétanos * Oui Non Polyomyélite * Oui Non Ou DT Pilio * Oui Non Ou Tétracoq * Oui Non Vaccins recommandés Hépatite B Oui Non Rubéole - Oreillons - Rougeole Oui Non Coqueluche Oui Non BCG Oui Non Autres (préciser) Renseignement médicaux concernant l'enfant L'enfant suit-il un traitement médical ? * Oui Non Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ? Rubéole Varicelle Angine Oreillons Scarlatine Coqueluche Otite Rougeole Rhumatisme articulaire Allergies Asthme Alimentaires Médicamenteuses Autres (précisez) Précisez la nature de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) Renseignements divers Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre. Merci d’être le plus précis possible dans vos explications. Précisez la nature de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) Un Projet d’Accueil Individualisé a-t-il été établi au sein de l’école ? * Oui Non Si oui, merci de bien vouloir prendre contact avec la directrice. Autre élément que vous souhaitez porter à la connaissance de la structure ? Précisez la nature de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) Consentement sur la communication des données personnelles Communication des données personnelles Oui, je consens au traitement de mes données personnelles communiquées et nécessaires au service Accueil de Loisirs de la Commune de Saint Yrieix la Perche, qui s’engage à respecter leur confidentialité et leur protection conformément à la législation et à la réglementation. Je peux révoquer mon consentement à tout moment. Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéfi-ciez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au service chargé du droit d’accès. Non, je refuse de communiquer mes données personnelles et qu’elles soient traitées par le service Accueil de Loisirs de la Commune de Saint-Yrieix la Perche. Votre enfant ne sera pas inscrit et ne pourra donc pas fréquenter la structure. Ce refus porte acceptation expresse des conséquences découlant de la non transmission au service de mes données personnelles.
